W jakim celu  zbieramy Wywiad i wykonujemy badanie Przedmiotowe?

Przede wszystkim musimy ustalić  co może być jest przyczyną problemów pacjenta, a co nim raczej  nie jest. Nie jesteśmy w stanie wykonać wszystkich badań w kierunku  wszystkich  istniejących chorób (czas, pieniądze i zdrowie pacjenta).  Szukamy więc najbardziej prawdopodobnych chorób i wykluczamy z  diagnostyki ( zlecanych badań dodatkowych) oraz dalszego różnicowania pozytywnego- jednostki mało prawdopodobne (ZAWĘŻANIE diagnostyki poprzez wykluczanie). Temu ma służyć badanie podmiotowe i przedmiotowe (fizykalne). Stosując zasady EBM dokonujemy wyborów opartych na faktach wiarygodnych badań naukowych.

Ponadto przeprowadzenie badania podmiotowego i przedmiotowego pozwala na wybranie do różnicowania odpowiednich jednostek chorobowych. Wybór ten ma bezpośredni wpływ na znaczenie diagnostyczne badań dodatkowych. Tak to opisał  Jacques Wallach w „Interpretacji badań laboratoryjnych”( str. 3 -’ Medipage 2011): ”  2. Wybór badań dodatkowych powinien być uzależniony od wcześniej określonego  prawdopodobieństwa wystąpienia danej choroby, które wpływa na wartość predykcyjną danego testu. To prawdopodobieństwo przed wyborem testu laboratoryjnego określa się na podstawie wywiadów, badania przedmiotowego oraz częstości występowania podejrzewanej choroby (w danej populacji i w danym czasie). Jest to powód, dla którego przed zleceniem badań dodatkowych należy przeprowadzić badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta. Klinicysta nie musi znać dokładnego prawdopodobieństwa wystąpienia choroby. Zazwyczaj wystarczy oszacowanie prawdopodobieństwa choroby jako duże, średnie, małe. Umiarkowane błędy w szacowaniu prawdopodobieństwa wystąpienia choroby przed wyborem testu mają stosunkowo niewielki wpływ na interpretację wyników badań dodatkowych. Jeżeli prawdopodobieństwo wystąpienia choroby przed testem jest duże, dodatni wynik testu na ogół potwierdza obecność choroby. Odwrotnie, jeżeli prawdopodobieństwo wystąpienia choroby przed wyborem  testu laboratoryjnego jest małe , prawidłowy (ujemny) wynik testu na ogół wyklucza chorobę, natomiast nieoczekiwany wynik dodatni nie jest zasadniczo przydatny, w potwierdzeniu wystąpienia choroby. Jeżeli prawdopodobieństwo wystąpienie choroby przed wykonaniem testu jest duże, ujemny wynik tylko bardzo czułego testu może zmniejszyć to prawdopodobieństwo w wystarczającym stopniu , do wykluczenia choroby.”

Na ten sposób myślenia zwrócono uwagę m.in. w książce Macleod – G. Douglas i wsp. „Badanie kliniczne” – Elsevier 2010

1. Prawdopodobne jednostki chorobowe
– występują  typowe objawy (+szczegółowe cechy objawów)
lub typowe  odchylenia w badaniu przedmiotowym
–>) DALSZE BADANIA DIAGNOSTYCZNE

2. MAŁO – Prawdopodobne jednostki chorobowe
a) NIE występują  typowe objawy (+szczegółowe cechy objawów)
lub typowe odchylenia w badaniu przedmiotowym
b) u chorego występują objawy lub odchylenia w badaniu przedmiotowym,
które nigdy nie mogą pojawiać się w danej jednostce chorobowej –  wykluczające
-> wykluczenie z dalszych badań diagnostycznych

UWAGA! Tu może pojawić się błąd diagnostyczny, w przypadku, gdy u pacjenta już ustąpiły typowe objawy lub jeszcze się nie pojawiły. Dlatego ciągle należy weryfikować nasze rozpoznania w przypadku zmiany obrazu chorobowego lub niepowodzenia leczenia.

Mówi się, że dobrze zebrany wywiad i badanie przedmiotowe to ponad 50% sukcesu diagnostycznego. Jednakże do pełnej diagnozy potrzebne są badania dodatkowe.  Na nic się nie zda nasza wiedza na temat diagnostyki trudnych przypadków, jeśli pacjent nie wykona zleconych przez lekarza badań.

Istnieje wiele przyczyn, dlaczego chory nie ma wykonanych już zaleconych badań (nie rozważam tu sytuacji , dlaczego  badań nie zlecono, lecz tylko, dlaczego mimo zlecenia ich nie wykonano).

Przyczyn jest bardzo wiele i myślę, że z czasem będę je uzupełniał. Podzieliłbym je na : zależne i niezależne od pacjenta.

I. Zależne od pacjenta:

1)  pacjent nie wyraża zgody na badania

– obawia się badania (badanie obciążone dużym ryzykiem lub okaleczeniem – torakoskopia) lub  jego skutków ubocznych(np. nie robić biopsji guza bo „jak rak złapie powietrza to szybko urośnie”)

– coś chce ukryć.  W części przypadków sprawdzają się tu słowa z serialu „Dr House” – że pacjenci świadomie (lub nie) często kłamią.

2) pacjent boi się potencjalnie niekorzystnego rozpoznania (myśli, że jak nie ma wyników, to nie ma problemu)

3)  ze względów finansowych (nie ma pieniędzy na badania , presja budżetu rodziny, sprawy ubezpieczeniowe i polisy – chęć uzyskania wyższych odszkodowań lub wysokich polis na życie u chorych z nieuleczalnymi chorobami, sprawy zawodowe – utrata pracy przy wykryciu niektórych schorzeń – np. pilot samolotu)

4) chory zapomniał o badaniach

5) chory zbagatelizował zalecenia lekarza

–  chorzy słabo wyedukowani medycznie

– chorzy psychicznie

– leniwi i lekceważący swój stan zdrowia („samo przyszło i samo pójdzie”)

6) chory odłożył badania na bliżej nieokreśloną przyszłość zamiast wykonać je natychmiast jak tylko jest to możliwe

II. Niezależne od pacjenta

1. Brak dostępu do pracowni diagnostycznych

– długie kolejki

– lokalizacja pracowni diagnostycznych

2. Presja zewnętrzna na nie wykonywanie badań

– manipulacje osób trzecich (w tym potencjalnie zainteresowanych w ukryciu przed pacjentem prawdziwej przyczyny choroby – nowotworu lub zatrucia)

3. Brak odpowiednich środków w ramach ubezpieczeń społecznych na diagnostykę np. w ramach NFZ

– długie kolejki

– brak sprzętu

– brak pieniędzy dla wykonujących badanie

3.  Błędy laboratoryjne

– niewykonanie  badań w laboratorium (np. utrata próbek krwi – zamienione, ukradzione, stłuczone)

– Wykonanie zleconych badań pod nazwiskiem innego pacjenta (badanie zrobione- ale wyniku brak)

4. Nagłe pogorszenie stanu zdrowia i nie wezwanie ponownego pomocy do domu chorego (lekarza, pogotowia):

– czy to przez pacjenta (nieprzytomny, samotny, uszkodzony telefon, ciężkie warunki atmosferyczne – np. dla karetki czy samolotu)

– lub rodzinę (celowo lub nie)

– niemożność dotarcia do pracowni diagnostycznej lub odwrotnie –  osób z laboratorium czy np. USG do domu pacjenta.

– w warunkach szpitalnych

* zbyt późne zgłoszenie (lub niemożność zgłoszenia) lekarzowi nasilenia dolegliwości  świadczących po pogarszaniu się stanu zdrowia

* przeciążenie laboratorium szpitalnego lub pracowni diagnostycznych albo sal operacyjnych

* za mało personelu szpitalnego

* problemy z systemami teleinformatycznymi

* sztywne standardy diagnostyczne narzucone przez NFZ oraz niska wycena świadczeń (związanie rąk lekarzom)

Trudne przypadki a algorytmy

Ze względu na to, że objaw chorobowy może występować równocześnie w wielu jednostkach chorobowych, a ich rozpoznanie wymagałoby wykonania wielu testów po kolei, co zajęłoby dużo czasu i wiązałoby się z dużymi kosztami wprowadzono algorytmy diagnostyczne.

Algorytmy  pozwalają tworzyć listy możliwych rozpoznań uporządkowanych wg występowania lub braku dodatkowych objawów podmiotowych, przedmiotowych i zmian w badaniach  dodatkowych. Jeśli do algorytmu wprowadzimy także selekcję ze względu na prawdopodobieństwo (częstość) występowania danej jednostki chorobowej u chorych z danym objawem – możemy łatwo wykryć najbardziej prawdopodobne rozpoznanie.  Porównanie tych zmian z objawami pacjenta – przyspiesza znacznie postawienie diagnozy.

Algorytmy jednak mogą prowadzić do fałszywych wniosków, na skutek wykluczenia z rozważań rzadkich chorób, które jednak mogą wystąpić u pacjenta.

Pisze o tym w książce „Algorytmy interpretacji objawów klinicznych” Douglas Collins:
„Należy pamiętać, że u danego pacjenta te objawy mogą jednak nie występować , a więc należy brać pod uwagę cała listę możliwych rozpoznań. Możliwa jest również sytuacja, w której u pacjenta stwierdza się dodatkowy objaw naprowadzający na którąś z chorób , a mimo to w rzeczywistości występuje inna choroba spośród wymienionych w algorytmie diagnostycznym. Klinicysta powinien więc zachować, odpowiednią czujność i zakładać, że u pacjenta może wystąpić dowolna z chorób wymienionych w algorytmie, nie wykluczając całkowicie żadnej z możliwości , dopóki nie zostanie postawione jednoznaczne rozpoznanie oparte na wynikach badań laboratoryjnych, obrazowych lub biopsji.”

Dotychczas można się spotkać z wieloma opisami algorytmów diagnostycznych, jednak największą wartość będą miały te oparte na zasadach  EBM (badania na dużych grupach pacjentów, wykonywane w wielu ośrodkach,  połączone ze  statystycznym  opracowaniem problemu).

W tym wpisie będę umieszczał ciekawe pozycje książkowe przydatne w diagnostyce

trudnych przypadków  chorobowych

John Apple, Jason Payne-James – „Encyklopedia objawów chorobowych” Ferria 2010

R. Douglas Collins „Algorytmy interpretacji  objawów klinicznych”  . Medipage 2010

Graham Douglas, F. Nicol, C. Robertson – „Badanie Kliniczne” – Elsevier Urban & Partner 2010

Fred F. Ferri – Algorytmy diagnostyczne w praktyce lekarza rodzinnego” Urban & Partner 2008

Jan Horny – Kompendium diagnostyki różnicowej” ŚAM, Kaga-Druk 1998

Franciszek Kokot- „Diagnostyka różnicowa objawów chorobowych”- PZWL 1998

Nicole Schaenzler, Christoph Koppenwallner- „Co mi dolega – łatwe wyszukiwanie – szybka diagnoza” Świat Książki 2009

Walter Siegenthaler „Rozpoznanie różnicowe w medycynie wewnętrznej.
Od objawu do rozpoznania” . Medipage Warszawa 2009

Lawrece M. Tierney Jr., Mark C. Henderson – „Wywiad lekarski oparty na zasadach EBM” – PZWL 2007

F.W. Tichendorf – „Od objawu do rozpoznania” Wydawnictwo Medycyna Praktyczna 1999

Jacques Wallach – „Interpretacja badań laboratoryjnych” – Medipage, 2011

Michael Zatouroff – „Objawy fizykalne -rozpoznanie w kolorze” – PZWL 1997

Analizując procedurę rozwiązywania  problemów diagnostycznych, z którymi ma do czynienia lekarz zwróciłem uwagę na ciekawe spostrzeżenie przedstawione we wstępie do książki „Algorytmy interpretacji  objawów klinicznych” R. Douglas Collins . Medipage 2010.

„Przeciętny podręcznik medycyny nie jet zbyt przydatny dla zapracowanego praktykującego lekarza, ponieważ wszystkie informacje w takich opracowaniach zostały skatalogowane według swoistych rozpoznań. Dopóki jednak lekarz nie postawi rozpoznania nie może sprawdzić, jakie badania dodatkowe i leczenie byłoby właściwe w przypadku problemu występującego u danego pacjenta.”

W praktyce  mamy do czynienia z dużą ilością podręczników medycznych , informacji w czasopismach naukowych oraz  na stronach internetowych. Opisują one tysiące jednostek chorobowych wg  już ustalonego rozpoznania choroby. Tak szkoleni są studenci medycyny, uczy się ich jednostek chorobowych), z taką wiedzą może mieć  kontakt także pacjent. Jest to jednak finał pracy lekarza – rozpoznanie.

Nie sztuką jest jednak otworzyć książkę (czy stronę np. Wikipedii)  z rozpoznaniem , przeczytać opis i zastosować zalecany tam sposób leczenia. Sztuką jest postawić właściwe rozpoznanie i wybrać tę jedną, z tysięcy chorób, o której dopiero zbierzemy dodatkowe  informacje o najnowszych i zalecanych (zgodnie z EBM) sposobach leczenia i wdrożymy je bezpiecznie u naszego pacjenta. Sztuką będzie także umiejętność weryfikacji tego rozpoznania, w przypadku braku efektów leczenia.

Co się stanie jeśli postawimy złe rozpoznanie? Otworzymy wówczas podręcznik na niewłaściwej stronie a tam będzie opis leczenia , być może obarczony fatalnymi skutkami dla naszego pacjenta.

Dlatego słusznie mówi się, że trafna diagnoza to więcej niż połowa sukcesu.

W gabinecie często spotykam się z opinią pacjentów, że jak pójdą do szpitala , to lekarze zrobią im „wszystkie badania” i ustalą rozpoznanie. logicznie rzecz biorąc, w naszej rzeczywistości NFZ, trzeba mieć kontakt z lekarzem pracującym w szpitalu, który te wszystkie badania zrobi (oczywiście NFZ nie pozwoli na taką drogą szeroka diagnostykę – trzeba robić tylko minimum wg procedur). Stąd prawdopodobnie pacjenci na prywatne wizyty wybierają się do lekarzy pracujących w szpitalach.

Rzeczywistość jest jednak zupełnie inna. O prawidłowym rozpoznaniu nie decydują badania dodatkowe lecz badanie lekarskie. Szczegółowo zebrany wywiad, i badanie przedmiotowe. Na to potrzeba czasu i wiedzy i doświadczenia, którego w szpitalu brakuje.

W książce „Rozpoznanie różnicowe w medycynie wewnętrznej. Od objawu do rozpoznania” Walter Siegenthaler. Medipage Warszawa 2009 autor podaje, że:
„Dokładność diagnostyczną rzędu 70%  osiąga się przez drobiazgowe zebranie wywiadu i skrupulatne badanie; wyniki wprowadzające w błąd należą do rzadkości (<5%). Same analizy i badania obrazowe dają tylko 30-procentową gwarancję diagnostyczną, a wyniki wprowadzające w błąd występują w 10% takich przypadków. Niewystarczające dane z wywiadu i badania z powodu braku czasu , niedostatecznej wiedzy lub braku komunikacji mogą nie zostać nigdy  skompensowane przez dalsze badania”

Wynika z tego, że dokładne zebranie wywiadu i zbadanie pacjenta 9czego nie trzeba robić w szpitalu) pozwoli na zaplanowanie jak najbardziej trafnego zestawu badań dodatkowych, a tylko niezbędne (np. biopsja torakochirurgiczna) trzeba będzie wykonać w warunkach szpitalnych (nie zawsze też musi się to skończyć na hospitalizacji ).  Zdarza mi się coraz częściej, ze badania niezbędne do pełnej diagnostyki są przepisywane z kart informacyjnych z poprzednich pobytów lub są zlecane do wykonania ambulatoryjnego – np. gastroskopię czy kolonoskopię.

Czasem pacjenci żartują sobie przynosząc wyniki zleconych przeze mnie rzadkich badań. Kiedy na 6 badań – 4 wykrywają one możliwe jednostki chorobowe mówią, że chyba powinienem grać w Lotto, przy takiej trafności rozpoznań. Niestety czasem trzeba kilku godzin rozmowy z pacjentem i dalszej analizy przypadku w domu, aby te 6 badań wybrać do przeprowadzenia.

Wracając do nadziei pacjentów na rozpoznanie choroby w warunkach szpitalnych. Wiele osób nie potrafi przeliczyć straconych dochodów w czasie pobytu w szpitalu. Czasem w ciągu tygodnia obserwacji potrafią stracić kilka tysięcy złotych – a jedno badanie rezonansem magnetycznym  i komplet badań może kosztować do 1,5 tysiąca złotych (taniej niż przegląd samochodu).

Czasami pacjenci, u których nie udało się ustalić rozpoznania  zadają pytanie, dlaczego lekarz nie wykonał badań na wszystkie możliwe choroby i na tej podstawie ustalił prawidłowego rozpoznanie, zamiast narażać pacjenta na wieloletnie cierpienia.

Niestety ze względu na dużą ilość zmiennych, z jakimi mamy do czynienia, diagnostyka taką metodyką jest niemożliwa  do wykonania. Czasem  łatwiej wytypować 6-tkę  w lotto niż wytypować prawdopodobną chorobę  w ten sposób. Oto moje obliczenia (oczywiście bardzo uproszczone i tylko szacunkowe), które próbują uzmysłowić skalę problemu   :

1. Prawdopodobieństwo trafienia 6 w lotto wynosi  13 983 816 , tyle jest możliwych zestawów 6 liczb spośród 49. (Obliczamy ze wzoru n! / (k! * (n-k)!), czyli

ilość kombinacji = 49! / (6! * (49 – 6)!) = 49! / (6! * 43!) = skracamy licznik i mianownik przez 43! = (44*45*46*47*48*49) / (1*2*3*4*5*6) = 13 983 816. Szansa wygranej jak 1 z 13 983 816.

Wypełnienie takiej liczby kuponów może zająć 5 miesięcy (1 zakład na sekundę)

2. Jak to się ma do diagnostyki trudnych przypadków – czyli jakie jest prawdopodobieństwo rozpoznania jednej z X liczby chorób, jeśli mamy Y objawów chorobowych oraz odchyleń w badaniu podmiotowym i w badaniach dodatkowych, przyjmując (dla porównania z lotto), że przeciętnie każda jednostka chorobowa ma tych objawów 6 a może być ich znacznie więcej). Jeden z większych komputerowych programów diagnostycznych (diagnosis-pro) operuje na bazie 11 tysięcy chorób (oczywiście lista jest niepełna),  30 tysięcy objawów chorobowych i odchyleń od normy w badaniach dodatkowych oraz 300 tysięcy możliwych zależności między tymi objawami.

Czyli jeśli mamy tylko 11 tysięcy chorób i 30 tys objawów (w lotto jest to liczba 49), co daje około 3 różne objawy na każdą (z 30 tysięcy możliwych) – to jakie jest prawdopodobieństwo natychmiastowego trafienia z rozpoznaniem jednej z 11 tysięcy chorób i 30 tys objawów? 🙁

ilość kombinacji =30000! / (3! * (30000 –3 )!) skracamy licznik i mianownik przez 29997! = (29998*29999*30000) / (18) =2699730006000/18 = 149.985.000.333  🙂 )

Jest to liczba większa  10725 razy od wygranej 6 w Lotto.!!  Oczywiście nie obejmuje ona jednostek o innej liczbie objawów oraz jednostek, które mają po jednym lub więcej objawów występujących w innych chorobach

Nie są tu uwzględnione także warianty etiologiczne , czynniki ryzyka- np. ilość rodzajów chorobotwórczych grzybów, bakterii, wirusów, ich odmian i mutacji genów człowieka.

Inną  sprawą jest – ile trwałaby diagnostyka każdej choroby z osobna diagnozując je po kolei (czyli tylko 11 tysięcy chorób, a nie wszystkie warianty po 3 objawy tj. 149.985.000.333?  Nawet jeśli diagnostyka każdej choroby zajęłaby tylko 1 godzinę (czyli 1 h*11000  =1 rok 4 miesiące)  Pełny wariant (dla 149.985.000.333 wariantów) to 17359375 LAT.

Oczywiście matematycy mogą uzyskać inne wyniki w zależności od przyjętych założeń!!

W związku z powyższymi obliczeniami pojawiają  się pytania:

a) – jaka jest definicja choroby?

b)  ile jest rodzajów chorób na  świecie?

c) ile jest czynników etiologicznych?

Prawdopodobnie kombinacji jest znacznie więcej niż przedstawiłem – i przy współczesnej technice – niemożliwe do przebadania. Dlatego należało wymyślić inne metody umożliwiające postawienia rozpoznania z jak największym prawdopodobieństwem, które umożliwią włączenia leczenia przyczynowego, bądź objawowego.

Dlatego stosuje się metody oparte na wykluczaniu całych grup chorób, które nie spełniają założonych warunków i algorytmy diagnostyczne.

Przeprowadzenie prawidłowej diagnostyki chorób występujących u pacjenta jest pewną formą wstecznego podążania do źródeł choroby ścieżką od jej naturalnego rozwoju.

Na rysunku przedstawiam mapę myśli, która z pewnym  uproszczeniem porównuje rozwój objawów chorobowych (wywołanej przez czynniki etiologiczne przy współistniejących czynnikach ryzyka ) z sytuacją przeciwstawną –  lekarza diagnosty, który spotyka się z pacjentem mającym objawy chorobowe  wraz z odchyleniami w badaniu przedmiotowym i badaniach , lecz nie zna przyczyny (czynników etiologicznych) choroby.

Należy kliknąć na obrazek w celu powiększenia